Educação Terapêutica do Paciente

e dos Profissionais de Saúde:

Um Novo Modelo de Saúde

Integrador e Transdisciplinar

 

Dr. Patrick Paul*

 

Ainda hoje a medicina repousa sobre a visão positivista. O modelo biomédico (MBM) de ¨saúde negativa (dirigido para a doença e seu tratamento) impõe aos sistemas de saúde a necessidade de adotar um saber-fazer resultante de conhecimentos e competências específicos, em abordagens fragmentadas nas ¨especialidades¨. Essa visão enfraquece tanto a figura do ¨doente¨ quanto daquele que o trata -- eis por que ouvimos críticas em relação à ¨desumanização da saúde¨, o que, de saída, sugere inaceitável contradição.

 

Modelos de saúde hoje tendem a focalizar a doença  (o ¨objeto¨) em detrimento do doente (¨sujeito¨ de todo o processo e capaz de tomar decisões). Por sua vez, profissionais de saúde são capturados por dinâmicas de trabalho cada vez mais pragmáticas, reducionistas, quantitativas, estressantes, com pouco espaço para trocas inter profissionais, como para reconhecer as dificuldades e os sofrimentos do dia-a-dia.

 

Nesse quadro, será preciso distinguir de saída em que direção se faz a organização dos serviços ambulatoriais e hospitalares: se ela se constrói numa visão somente hierarquizada, ou se ela se volta para integrar uma visão sistêmica e participativa, que possa abrigar o paradoxo de ser hierarquizada e não hierarquizada ao mesmo tempo, objetiva e subjetiva ao mesmo tempo, no sentido de busca da autonomia e da responsabilidade de todos os atores envolvidos .

 

Por fim, há que se considerar a saúde e sua imensa organização no mundo em que vivemos. Percentuais crescentes do PIB dos países têm se revelado insuficientes para suportar esse sistema. E o aumento dos custos face à explosão das doenças crônicas já nos faz entrever uma catástrofe iminente:  os modelos de saúde adotados hoje, e impactados fortemente pela medicina liberal (rentabilidade + eficiência + concorrência), atingirão num futuro próximo o seu limite. Ou, o seu esgotamento.

Desenvolver sistemas participativos e humanizados torna-se imperativo para os países. No nosso entender, esse desafio implica quebrar paradigmas para dar passagem a uma nova maneira de pensar: precisamos aprender a ser, a viver juntos, a nos organizar, a nos responsabilizar pelo que fazemos, a combater o desperdício, a cuidar do ambiente no qual estamos inseridos.

 

Trata-se de propor um processo interativo e antropoformador, recolocando o paciente crônico no centro desse dispositivo, desde o momento do diagnóstico (levando em conta não apenas os aspectos clínicos, mas a história de vida deste paciente), passando pela gestão do prontuário (evitando, por exemplo, as prescrições repetitivas e os atos médicos inúteis), a condução do tratamento, a qualidade da relação do paciente com os profissionais e os serviços de saúde, o envolvimento dos pacientes e dos familiares e a integração do meio ambiente nesse contexto.

 

É nesse sentido que sugerimos a implantação do modelo da Educação Terapêutica em São Paulo, tal como vem sendo feito em vários países, entre eles a França, onde realizei trabalhos nesse campo. Modelo em que todos os envolvidos podem crescer no decorrer do processo terapêutico, com efeitos positivos na Economia da Saúde. Tal  modelo, promovido pela Organização Mundial de Saúde-OMS, propõe a capacitação e integração ao sistema de ¨educadores terapêuticos¨, atuando em dois eixos: a Educação Terapêutica do Paciente (ETP) e a Educação Terapêutica dos Profissionais de Saúde (ETPS).

 

 

Breve Panorama sobre as Doenças Crônicas

 

Doenças crônicas são afecções de longa duração (ALD, Affections de Longue Durée, segundo terminologia usada na França). Elas são responsáveis por 63% dos óbitos em escala mundial, sendo que 30% dos doentes morrem antes de completar 60 anos. O grupo dessas enfermidades (foram classificadas mais de 30, na França) representa a primeira causa de mortalidade no mundo. Em 2011, Margaret Chan, diretora-geral da OMS, chegou a se referir às doenças crônicas como uma ¨catástrofe sanitária que, num futuro próximo, será dramática para as economias nacionais¨. Sua previsão torna-se realidade.

 

Vale recuar no tempo. Na década de 1994 a 2004, a França teve um aumento médio de 73% de pessoas com doenças crônicas, sendo 84% a mais para os pacientes com câncer e 83% a mais para os pacientes com diabetes. Cerca de 70% dos casos devem piorar, aumentando ainda mais os custos em saúde pública e diminuindo a qualidade de vida das pessoas. Esse quadro alarmante fez com que o governo francês propusesse a formação de uma comissão de especialistas ligada à Haute Autorité de Santé – HAS - comissão da qual participei – que teve como missão elaborar um plano de ação para enfrentar a situação.

 

Depois de ampla análise, a comissão propôs a adoção de programas de Educação Terapêutica pelo sistema de saúde francês, desenvolvendo um plano que se tornou lei no país – a lei Hôpital-Patients-Santé-Territoire (HPST), aprovada em 2009. O plano propôs melhorar a qualidade de vida das pessoas portadoras de doenças crônicas, visando diminuir os custos do sistema através do aumento da eficiência dos cuidados, da redução de recidivas, internações e da própria mortalidade. Para isso formaram-se equipes multi-inter-transdisciplinares em Educação Terapêutica no âmbito das Agências Regionais de Saúde, respeitando-se os parâmetros nacionais.  O relatório da comissão da HAS – Pour Une Politique Nationale de l’Éducation Thérapeutique –, que serviu de base para a lei, fez emergir a figura do “Educador Terapêutico em Saúde” no centro das equipes. A lei estabeleceu:

 

“A educação terapêutica se inscreve no percurso de cuidados do paciente crônico, com o objetivo de torná-lo mais autônomo, de facilitar a sua adesão aos tratamentos prescritos e de melhorar a qualidade de vida do paciente e da família.”

 

A Educação Terapêutica do Paciente, interligada com o modelo biomédico clássico, é experiência adotada com êxito em outros países europeus, nos Estados Unidos, no Canadá e mesmo em países emergentes, como Camboja, Senegal, Congo e Marrocos. No Brasil, não há experiência nesse sentido. O que se pretende é colocar o paciente crônico no centro de um contexto de atenção global à saúde, que associa aspectos pessoais, familiares, profissionais e ambientais na promoção da sua qualidade de vida.

 

 

Educação Terapêutica do Paciente (ETP)

 

Consiste em oferecer um caminho terapêutico que possa promover a autonomia do paciente crônico através de competências de auto-gestão dos cuidados (sempre que possível), de adaptação a novas condições de vida, de prevenção dos agravamentos e de orientação rumo a um cotidiano menos incapacitante. O modelo ETP abrange os diferentes níveis da Saúde (1,2 e 3), práticas clínicas ambulatoriais e hospitalares.

 

O sentido desse processo educativo será sempre o de valorizar as capacidades e competências do paciente, levando em conta o seu histórico de vida e suas singularidades. Ajudá-lo a compreender a doença e a se engajar no tratamento, no sentido da sua autonomia. Melhorar a sua qualidade de vida, assim como a de seus familiares. E, consequentemente, racionalizar os atos médico-hospitalares, gerando mais economia para o sistema de Saúde.

 

Relatório da Haute Autorité de Santé (HAS) comprovou resultados amplamente satisfatórios dessa metodologia junto a pacientes com doenças crônicas - como asma pediátrica, diabete do tipo 1 e em tratamentos cardiológicos.  No caso do diabete de tipo 2, segundo estudo da Agência Regional de Saúde da Bretanha, houve queda de 50% a 90% nas amputações, úlceras, cegueira e na utilização de  antibióticos. Isso significou uma economia de 4 euros sobre cada euro investido pelo sistema.

 

 

Educação Terapêutica dos Profissionais de Saúde (ETPS)

 

Consiste em promover competências profissionais orientadas ao diálogo, à cooperação e à coordenação de equipes multiprofissionais, no sentido de integrar os cuidados numa visão integradora, que favorece abordagens mais globais. Os profissionais implicados nesse processo, num primeiro plano, são da Saúde, mas outras categorias profissionais poderão ser implicadas: educadores esportivos, arte-terapeutas, etc.

 

A ETPS tem dois eixos. Ela usa metodologia que favorece a criação de uma linguagem interprofissional, melhorando a comunicação entre as especialidades e a eficiência dos cuidados. Leva-se em conta, também, as condições pessoais dos profissionais, suas dificuldades, seus desafios, criando, de fato, um modelo global de saúde e uma nova visão de saúde pública. É fundamental que estas equipes possam se engajar em processos regulares de auto-avaliação.

 

Objetivos do modelo integrador e participativo transdisciplinar

 

- Diagnóstico Educativo

Favorecer o diálogo pluri e interprofissional colocando o doente no centro do dispositivo. Esse diálogo será fundamental para a construção de um processo mais ampliado, articulando sempre o diagnóstico médico com o diagnóstico educativo.

 

- O doente e sua família

Melhorar a qualidade de vida do paciente crônico e daqueles que com ele convivem. Aumentar a eficiência dos cuidados prescritos e favorecer os processos de autonomização do paciente. Reduzir a frequência das complicações e das internações. Ampliar o conhecimento do paciente sobre sua enfermidade.

 

- O profissional de saúde

Possibilitar que as equipes multiprofissionais, ao longo do processo de Educação Terapêutica, aprendam a cruzar diagnóstico médico e diagnóstico educativo. Criar espaço para auto-avaliação e avaliação coletiva. Ajudar a criar uma linguagem comum entre as equipes multiprofissionais. Aliviar situações de estresse e de sofrimento no dia-a-dia desses profissionais. Identificar dificuldades e construir soluções.

 

- O sistema de Saúde Pública

Controlar os gastos do sistema ao diminuir o volume de ocorrências evitáveis, graças a uma melhor aplicação e acompanhamento dos cuidados. Racionalizar as despesas da Saúde ao estabelecer uma codificação precisa dos atos médicos – isso deverá ser feito através de um ¨sistema de recomendações¨ oriundo de ¨grupos de qualidade¨, pluri-disciplinares, com especialistas sobre as patologias crônicas em questão. Publicar e disseminar os resultados obtidos com a introdução desse processo nos serviços médicos, ambulatoriais e hospitalares.

Conclusão

 

Minha experiência como médico e integrante da Haute Autorité en Santé (HAS) na França, e mais tarde como professor visitante da Faculdade de Medicina da USP, onde  pude organizar Colóquio Internacional sobre Educação Terapêutica em Saúde, me leva a concluir que a introdução da ETP em sistemas biomédicos clássicos representa um ganho enorme para o paciente, os profissionais que dele se ocupam, a melhoria dos serviços e cuidados, resultando em economia dos recursos destinados à Saúde.

 

No entanto, implantar tal metodologia, e dar a partida num processo que rompe paradigmas ao propor uma nova maneira de pensar o enfrentamento das doenças crônicas, não é missão fácil. Depende fundamentalmente de uma decisão política. Tal como aconteceu na França. Trata-se de mudar a visão das coisas, e ter meios para isso, até porque não haverá recursos suficientes para arcar com o aumento exponencial do número de pacientes com doenças crônicas, num futuro próximo.

 

A Educação Terapêutica em Saúde, com abordagens pluri, inter e transdisciplinares, é um modelo já testado em outros países, com ampla aplicabilidade no rol das moléstias crônicas, econômico na sua essência e eficiente na sua capacidade de resposta. Achamos que São Paulo, uma das megalópoles mundiais, poderia ser pioneira nessa iniciativa, levando qualidade de vida a milhões de seus cidadãos.

 

 

* Patrick Paul

 

Doutorado em Medicina pela Universidade de Marseille II e Doutorado em Ciências da Educação pela Universidade de Tours, Mestrado em Antropologia Médica pela Universidade Paris XIII e Mestrado em Ciência-Microbiologia pela Universidade Paris VII. Livre Docência (HDR) em Ciências da Educação pela Universidade de Rennes II, especialista da Haute Autorité de Santé (HAS), na França, onde trabalhei com Educação Terapêutica. Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2011-2013), onde organizei Simpósio Franco-Brasileiro "Humanização, Transdisciplinaridade e Educação Terapêutica em Saúde" (FMUSP, São Paulo, 22 -24 Agosto de 2012).

 

Livros e artigos por Patrick Paul publicados dentro da temática:

 

  • 2015 : « La transdisciplinarité : un nouveau statut du sujet en santé ? Questionnement épistémologique et éthique » in International Journal of Bioethics and Ethics of Science, Ed. Alexandre Lacassagne, Paris, Volume 26, N° 2 : in « Ethnologie, Médecine et Bioéthique, Partie 1, octobre 2015, pp. 47- 62) 

  • 2014: “A importância do sujeito e da subjetividade na epistemologia e na avaliação da Interdisciplinaridade» in Práticas da Interdisciplinaridade no Ensino e Pesquisa, dir. Arlindo Philippi Jr e Valdir Fernandes, Editora Manole, com apoio da Capes e da USP, pp. 137-164. Vencedor do Prêmio Jabuti 2015 (área de Educação e Pedagogia)

  • 2013 : «Saúde e transdisciplinaridade a importância da  subjetividade nos cuidados médicos», Edusp, São Paulo, Brasil

  • 2010 : « Pensamento complexo e interdisciplinaridade : abertura para mudança de paradigma ? » in : Arlindo Philippi Jr. e J. Silvia Neto (org) « Interdisciplinaridade em ciência, tecnologia & inovação.» 1ère Ed.Manole/CAPES/USP/UERJ/UFSC, Brasil, pp. 229-259. Finalista do Prêmio Jabuti 2011 ( Educação e Pedagogia). 

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